ASUD / CEIP

Quel âge avez-vous?*

Veuillez saisir un nombre entre 0 et 99.

Vous êtes un homme ou une femme?*

Quel médicament de substitution opiacé avez-vous consommé ?*

Si " Autre ", précisez le médicament opiacé

Quelle était la quantité (dose en mg/jour) de médicament de substitution opiacé consommée ?*

Depuis quand prennez-vous ce médicament de substitution opiacé ?

Quelle est la fréquence de vos prises ?

Si "Autre", précisez la fréquence

Par quelle voie d'administration avez-vous consommé le médicament de subsitution opiacé ?*

Si " Autre ", précisez le mode de consommation

Comment avez-vous obtenu ce médicament de substitution opiacé ?

Si "Autre", précisez le mode d'obtention

Avez-vous un suivi médical régulier ? Préciser

Quels sont les autres produits que vous consommez habituellement (médicament, substance psychoactive illicite) ? Préciser

Quel effet indésirable ou inhabituel avez-vous ressenti ? Décrire l'effet et le contexte d'apparition*

Quel a été le délai d'apparition de l'effet indésirable par rapport à la prise du médicament de substitution ?

Aviez-vous déjà observé cet effet indésirable ?

Oui
Non

Avez-vous associé la prise du médicament de substitution opiacé à un autre produit (alcool, substance psychoactive illicite ou médicament) au même moment ?

Oui
Non

Si "OUI ", précisez le ou les produits, la quantité, la voie d'administration (si possible)

Avez-vous consulter un médecin pour votre effet indésirable ?

Oui
Non

L'effet indésirable a-t-il disparu ?

Oui
Non

Si "Oui", en combien de temps à disparu l'effet indésirable ?

Avez-vous reçu un traitement médical pour cet effet indésirable ?

Oui
Non

Pour les usagers de subtances par sniff ou par injection, vous arrive-t-il de partager votre matériel de consommation ?

Avez-vous des commentaires ou d'autres remarques à nous communiquer ?

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CENTRE D'ADDICTOVIGILANCE DE PARIS (CEIP-A)

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Déclaration d’une consommation problématique avec un médicament de substitution opiacé

Déclaration d'une consommation problématique avec un médicament de substitution opiacé