ADDICTOVIGILANCE: Déclaration par les professionnels de santé

ADDICTOVIGILANCE: Déclaration d'une consommation problématique avec une substance psychoactive (médicaments ou drogues) (1)
ADDICTOVIGILANCE: Déclaration d'une consommation problématique avec une substance psychoactive (médicaments ou drogues)

Age du patient ou de l'usager?*
Veuillez saisir un nombre entre 0 et 99.
S'agit-il d'un homme ou d'une femme?*
Quel(s) substance(s) psychoactive(s) (drogues ou médicaments) vous amène à faire une déclaration d'AddictoVigilance?*
Quelle était la dose consommée ?
Depuis quand consomme-t-il ce produit ?
Quelle est la fréquence des prises ?
Si "Autre", précisez la fréquence
Par quelle voie d'administration consomme-t-il le produit ?*
Si " Autre ", précisez le mode de consommation
Comment a-t-il obtenu ce produit ?
Si "Autre", précisez le mode d'obtention
Quels sont les autres produits consommés habituellement (médicament, substance psychoactive illicite) ? Préciser
Quel effet indésirable ou inhabituel voulez-vous déclarer? Décrire l'effet et le contexte d'apparition*
Quel a été le délai d'apparition de l'effet indésirable par rapport à la prise du produit?
l'usager a-t-il déjà observé cet effet?
Oui
Non
Est ce que cet effet était dans le cadre d'une polyconsommation?
Oui
Non
Si "OUI ", précisez le ou les produits, la quantité, la voie d'administration (si possible)
L'effet indésirable a-t-il disparu ?
Oui
Non
Si "Oui", en combien de temps à disparu l'effet indésirable ?
Avez-vous des commentaires ou d'autres remarques à nous communiquer ?
Adresse mail pour que l'on puisse vous recontacter:*
Merci de cocher la case
Ce formulaire est soumis aux mentions légales du site
Sans titre
Name
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.