ADDICTOVIGILANCE: Déclaration d'une consommation problématique avec une substance psychoactive (médicaments ou drogues) ADDICTOVIGILANCE: Déclaration d'une consommation problématique avec une substance psychoactive (médicaments ou drogues) Quel âge avez-vous?*Veuillez saisir un nombre entre 0 et 99.Vous êtes un homme ou une femme?*HommeFemmeQuel(s) substance(s) psychoactive(s) (drogues ou médicaments) vous amène à faire une déclaration de consommation problèmatique?*Quelle était la dose consommée ?Depuis quand consommez-vous ce produit ?Quelques joursQuelques semainesQuelques moisQuelques annéesQuelle est la fréquence de vos prises ?OccasionnelleAu moins 1 fois par semainePlusieurs fois par semaine1 fois par jourPlusieurs fois par jourAutreSi "Autre", précisez la fréquencePar quelle voie d'administration avez-vous consommé le produit ?*OraleNasale (sniff)Intra-veineuseFuméAutreSi " Autre ", précisez le mode de consommationComment avez-vous obtenu ce produit ?Prescription médicaleAchat sur internetAchat dans la rueOn me l'a donnéPris dans l'armoire à pharmacie familialeAutreSi "Autre", précisez le mode d'obtentionQuels sont les autres produits que vous consommez habituellement (médicament, substance psychoactive illicite) ? PréciserQuel effet indésirable ou inhabituel avez-vous ressenti ? Décrire l'effet et le contexte d'apparition*Quel a été le délai d'apparition de l'effet indésirable par rapport à la prise du produit?< 1h1-12h12-24h> 24hAviez-vous déjà observé cet effet indésirable ? Oui Non Avez-vous associé la prise de cette substances psychoactive à un autre produit (alcool, substance psychoactive illicite ou médicament) au même moment ? Oui Non Si "OUI ", précisez le ou les produits, la quantité, la voie d'administration (si possible)Avez-vous consulté un médecin pour votre effet indésirable ? Oui Non L'effet indésirable a-t-il disparu ? Oui Non Si "Oui", en combien de temps à disparu l'effet indésirable ?< 1h1-12h12-24h> 24hAvez-vous reçu un traitement médical pour cet effet indésirable ? Oui Non Pour les usagers de substances par sniff ou par injection, vous arrive-t-il de partager votre matériel de consommation ?JamaisParfoisRégulièrementAvez-vous des commentaires ou d'autres remarques à nous communiquer ?Merci de cocher la case Ce formulaire est soumis aux mentions légales du site Adresse mail pour que l'on puisse vous recontacter:*CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
