Une RTU pour le Baclofène dans le traitement de l’alcoolisme

Le traitement de l’alcoolisme constitue un enjeu majeur de santé publique. Après évaluation des données disponibles et dans l’attente des résultats d’essais cliniques, l’ANSM a mis en place une Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) pour le baclofène, afin de sécuriser l’accès à ce médicament dans le traitement de la dépendance à l’alcool.

Qu’est-ce qu’une RTU ?

La Recommandation Temporaire d’Utilisation est une procédure dérogatoire et exceptionnelle destinée à encadrer des prescriptions non conformes à l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) d’un médicament lorsqu’il existe un besoin thérapeutique non couvert, c’est-à-dire qu’il n’existe pas d’alternative thérapeutique appropriée, et que le rapport bénéfice/risque du médicament soit présumé favorable (données scientifiques d’efficacité et de tolérance).

Les RTU ont pour objectif de sécuriser l’utilisation des médicaments grâce à la mise en place d’un suivi des patients organisé par les laboratoires concernés et l’ANSM en lien avec les professionnels de santé. Il s’agit d’une mesure temporaire ne pouvant excéder 3 ans.

Les modalités de la RTU baclofène 

Cette RTU concerne les spécialités pharmaceutiques contenant du baclofène administré par voie orale:

                –   Lioresal®10 mg (Novartis), comprimé sécable

                –   Baclofène Zentiva® 10 mg (Sanofi), comprimé

• Indications de la RTU

Le baclofène pourra être prescrit après échec des autres traitements disponibles chez les patients alcoolo-dépendants dans les deux indications suivantes :

• Aide au maintien de l’abstinence après sevrage chez des patients dépendants à l’alcool
• Réduction majeure de la consommation d’alcool jusqu’au niveau faible de consommation tel que défini par l’OMS chez des patients alcoolo-dépendants à haut risque.

• Les principaux critères de prescription du baclofène dans le cadre de la RTU

– Patient âgé de 18 ans et plus, présentant une alcoolo-dépendance et une consommation à haut risque (au moins 6 verres standards par jour chez l’homme, au moins 4 verres standards par jour chez la femme) durant les 3 derniers mois ou patient récemment abstinent

– Après échec des tentatives de maintien de l’abstinence ou de réduction de la consommation d’alcool avec les traitements ayant l’AMM pour ces indications

– Suivi psychosocial défini et mis en place par le médecin

– Contraception efficace pour les femmes en âge de procréer (données cliniques insuffisantes pour évaluer un éventuel effet tératogène du baclofène chez l’homme. Il ne doit pas être utilisé en cours de grossesse).

• Les principales contre-indications à l’instauration d’un traitement par baclofène, dans le cadre de la RTU

– Prise concomitante d’un ou plusieurs médicaments d’aide au maintien de l’abstinence ou à la réduction de la consommation d’alcool. En cas de prise antérieure, ces médicaments doivent être arrêtés depuis au moins 15 jours.

– Co-morbidités psychiatriques (sévères / lourdes) : notamment schizophrénie, trouble bipolaire, dépression caractérisée d’intensité sévère. Les symptômes dépressifs et/ou anxieux jugés d’intensité modérée ne constituent pas une contre-indication mais nécessitent une consultation psychiatrique avant et pendant le traitement.

– Addiction à d’autres substances addictives que le tabac et l’alcool

(Pour plus d’informations, voir les RCP du produit)

• Engagement des médecins

Les médecins qui décident de prescrire du baclofène hors AMM s’engagent à respecter le protocole de suivi qui définit les modalités de prescription et de surveillance des patients, dans le cadre de la RTU. Ils  doivent s’inscrire sur un portail électronique spécifique.

L’accès à ce portail permettra d’assurer le suivi du patient et la transmission des données d’efficacité et de sécurité dans les conditions réelles d’utilisation pour chaque patient:

– caractéristiques des patients traités

– modalités effectives d’utilisation du baclofène

– survenue d’événements indésirables

– suivi de la consommation d’alcool déclarée par le patient

– évaluation du « craving » (envie irrépressible d’alcool)

– résultats des dosages biologiques

Un rapport sur l’utilisation du baclofène dans le cadre de la RTU sera publié tous les six mois sur le site de l’ANSM.

• Déclaration des EI

L’attention des professionnels de santé est particulièrement attirée sur l’importance de signaler sur le cahier de recueil d’information informatisé tout événement indésirable en lien avec la prise de baclofène et de déclarer immédiatement au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) cet effet indésirable.

• Droits des patients

Le patient dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition auprès des médecins, lui permettant d’avoir connaissance de la totalité des informations saisies le concernant et de corriger d’éventuelles données inexactes, incomplètes ou équivoques.

Le patient a également un « droit d’opposition » au traitement informatique de ses données personnelles ; dans ce cas, la prescription hors AMM est faite sous la responsabilité du prescripteur et non dans le cadre de cette RTU.

• Les conditions de délivrance

Les conditions de prescription et de délivrance du baclofène dans le cadre de cette RTU sont les mêmes que celles de l’AMM:

– médicament de liste I disponible sur ordonnance rédigée par tout médecin

– mention « Prescription Hors AMM » inscrite sur l’ordonnance

– prescription du traitement pour une période de 1  mois maximum

• Les modalités pratiques de suivi des patients traités dans le cadre de la RTU

Afin d’assurer le suivi des patients, une fiche de suivi spécifique devra être remplie par voie électronique, directement via le site internet sécurisé dédié au recueil des informations patient.

• Visite d’initiation de traitement : vérification de l’absence de contre-indication au traitement et information du patient sur le principe de la RTU.

• Visites de suivi : une consultation sera effectuée tous les 15 jours pendant la phase de progression posologique, puis de façon mensuelle jusqu’à l’arrêt du traitement. Le médecin vérifiera l’absence d’apparition d’un effet indésirable potentiellement grave et d’une nouvelle contre-indication.

Le baclofène 

• Propriétés pharmacologiques

Le baclofène est un analogue structural de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA). Il induit un effet myorelaxant d’action centrale (décontracturant musculaire). Il dispose d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) depuis près de 40 ans dans le traitement de la spasticité musculaire.

Son activité d’agoniste des récepteurs GABA-B lui confère des propriétés potentielles dans le traitement de la dépendance à l’alcool éthylique. Les agonistes GABA–B en particulier atténuent la libération de dopamine dans le nucleus accumbens et l’aire tegmentale ventrale (aires cérébrales du circuit mésocorticolimbique). Ainsi, la réponse conditionnée produite par différentes drogues (alcool, cocaine, méthamphetamine, morphine, héroïne, nicotine…), est atténuée ou supprimée.

L’action du baclofène repose vraisemblablement sur une conjonction d’un effet anticraving et d’un effet anxiolytique (l’anxiété favorisant rechute).

• Posologie de Baclofène dans le cadre de la RTU

Lors de la phase d’instauration du traitement, il est recommandé d’augmenter progressivement la posologie du baclofène :

La pharmacocinétique du baclofène nécessite une administration en 3 prises par jour pour maintenir des taux sanguins suffisants (fluctuation importante), en commençant par des demi-comprimés.

La réponse clinique et son délai d’apparition sont très variables d’un patient à l’autre et nécessitent un suivi rapproché des effets observés.

• posologie > 120 mg/jour: un deuxième avis par un collègue expérimenté dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance doit être sollicité.
• posologie > 180 mg/j (ou ≥ 120 mg/j pour patients de plus de 65 ans): un avis collégial au sein d’un CSAPA ou d’un service hospitalier spécialisé en addictologie est requis.
• posologie de 300 mg/jour ne devra jamais être dépassée dans le cadre de cette RTU

Une fois l’objectif atteint, une diminution de posologie doit être envisagée et régulièrement réévaluée, chaque patient devant bénéficier de la posologie minimale efficace adaptée.

En cas d’apparition d’effets indésirables, la progression posologique peut être ralentie en augmentant la durée des plateaux jusqu’à une semaine en attendant la disparition de ces signes.

• Effets indésirables rapportés à ce jour avec le baclofène dans le traitement de la dépendance à l’alcool

Différents effets indésirables peuvent être observés sous traitement par Baclofène, notamment lors de l’instauration du traitement. Ils sont le plus souvent transitoires et peuvent être atténués par une réduction de la posologie.

Ces effets indésirables sont liés aux effets dépresseurs du système nerveux central du Baclofène. Ils peuvent être majorés par la prise de certains médicaments:  benzodiazepines, antidépresseurs, antihypertenseurs, antalgiques morphiniques, … (voir RCP produit).

• Arrêt du traitement

        Ne pas interrompre brutalement le traitement en raison

                         du risque de syndrome de sevrage

En effet un arrêt brutal du traitement peut entraîner un syndrome de sevrage parfois létal avec les symptômes suivants en relation avec une probable élévation du tonus sérotoninergique :

– troubles neuromusculaires (spasticité, dyskinésies, rhabdomyolyse, paresthésie, convulsions voire état de mal épileptique),

– dysautonomie (hyperthermie, hypotension)

– troubles de la conscience et du comportement (état confusionnel, hallucinations, état psychotique maniaque ou paranoïde)

– coagulopathie

Sauf urgence liée à un surdosage ou à la survenue d’effets indésirables graves, le traitement doit toujours être arrêté progressivement :

Diminution de 10-15 mg tous les 2 jours, sur une période d’environ 1 à 4 semaines

Remarque : chez un patient abstinent, la rechute ponctuelle n’est pas une raison d’arrêt du traitement et du suivi dans le cadre de la RTU. Ces patients seront pris en compte pour mesurer l’effet du traitement sur la réduction de consommation d’alcool.

• Signes cliniques d’un surdosage
  • troubles de conscience pouvant aller jusqu’au coma,
  • hypotonie musculaire qui peut durer pendant 72 heures, pouvant atteindre les muscles respiratoires.
  • autres manifestations: confusion mentale, hallucinations, vertiges, nausées, vomissements, hypersialorrhée, convulsion, bradycardie, hypotension, hypothermie, …

Conduite à tenir :

  –  il n’existe pas d’antidote spécifique

–  arrêt immédiat du traitement et transfert immédiat en milieu hospitalier

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter les documents relatifs à la RTU Baclofène, disponibles sur le site de l’ANSM.

Images:  www.lefigaro.fr et  www.huffpost.com (d’après Google images)